Про анальгетики, или как снять боль в полевых условиях

Про анальгетики, или как снять боль в полевых условиях

Меню выживальщика: Кулен — хорватская сушёно-копчёная колбаса

Закон об оружии в России. Просто о сложном

Любой человек, интересующийся приемами оказания медицинской помощи и комплектующий «свою аптечку», хорошо представляет себе важность наличия в этой аптечке лекарственных средств, которые предназначены для того, чтобы снять боль у пострадавшего. Представления об обезболивающих лекарствах у среднестатистического выживальщика ограничиваются Анальгином с Кеторолом. Представления же продвинутого выживальщика включают в себя знания о Новокаине. Ну а у «мега-супер-опытного спасателя-инструктора» — и про наркотические анальгетики.

Не нужно быть врачом для того, чтобы иметь общее понимание, что такое обезболивающие средства. Достаточно почитать. И люди читают, а потом постят о том, что прочитали, так сказать, со знанием дела. Честно говоря, мне, врачу-анестезиологу, ежедневно работающему с наркотическими лекарственными средствами, смешно читать статьи про наркотики в написании людей, никогда не державших в руках ни одной ампулы Морфина или Трамадола, не говоря уже о шприц-тюбиках из военных аптечек. В этой статье я в краткой и обобщенной форме постараюсь объяснить вам, выжившим, что такое боль вообще, чем можно ее ослабить или купировать в полевых условиях, и дам рекомендации о том, что можно положить в свою аптечку.

Почему возникают послеоперационные боли

Послеоперационная боль по МКБ-10 (Международной классификации болезней) относится к неуточненным видам боли и не несет никакой сигнальной информации ни для пациента, ни для врача, так как понятны причины и механизмы ее возникновения. Поэтому современные принципы ведения больных после операций предусматривают максимальное избавление их от неприятных болевых ощущений. Тем более, что боль оказывает негативное влияние не только на заживление, но и на жизненно важные процессы в организме: работу сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, центральной нервной системы, а также на свертывание крови 4 .

Формирование болезненных ощущений обеспечивается многоуровневой реакцией, которая связывает непосредственную зону повреждения (раневую поверхность) и центральную нервную систему. Начинается она с механических стимулов в области разреза и выделения биологически активных веществ (простагландинов, брадикининов и других) 4 , а заканчивается обработкой информации в коре головного мозга и подключением эмоционального и психологического компонентов.

Болевой синдром развивается в результате возникновения зон повышенной болевой чувствительности (гипералгезий). Первичная гипералгезия связана непосредственно с повреждением и формируется вблизи раны. Область вторичной гипералгезии захватывает более обширный участок и возникает позже, в течение следующих 12-18 часов 4 , так как связана со стимуляцией других видов рецепторов. Именно она и отвечает за сохранение и усиление болевых ощущений на вторые-третьи сутки после операции, а в последующем, за развитие хронического болевого синдрома 7 .

Как уменьшить послеоперациооную боль

К задачам послеоперационного обезболивания специалисты относят 4 :

• качественный период восстановления,
• ускорение реабилитации и выписки из стационара,
• уменьшение числа осложнений, в том числе развития хронической послеоперационной боли.

Наиболее эффективной считается так называемая мультимодальная схема 4 послеоперационного обезболивания, концепция которой предполагает использование оптимальной комбинации лекарственных средств из разных групп в минимальных дозах 4 .

Группы препаратов, которые используются как обезболивающие после операции:

1. Опиоидные анальгетики. Традиционно считались основой для операционного обезболивания, однако их изолированное применение дает ожидаемый результат всего в 25-30% случаев 4 , а введение максимально эффективной дозы связано с высоким риском побочных эффектов 4 , в том числе угнетение дыхания. Также после их отмены часто возникает еще большая болевая чувствительность.
2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Формирование послеоперационного болевого синдрома напрямую связано с травмой тканей и воспалением. Поэтому назначение НПВС, как препаратов, обладающих мощным противовоспалительным и обезболивающим эффектом, показано с первых минут после операции, а иногда во время хирургического вмешательства.

Они действуют непосредственно на причину развития повышенной чувствительности, а именно – на выработку простагландинов и других биологически активных веществ, участвующих в воспалительном процессе. Есть методики, которые предлагают использовать НПВС еще за 20-30 минут до разреза, что позволяет снизить интенсивность боли в области послеоперационных швов. 4

При назначении с препаратами из предыдущей группы, НПВС дают возможность уменьшить дозу и усилить эффект опиоидов и предупредить их побочные эффекты 4 .

1. Неопиоидные обезболивающие средства центрального действия. Не оказывают влияния на механизмы воспаления, но способны подавлять вторичную повышенную болевую чувствительность на уровне передачи нервных импульсов. Их применение за полчаса до окончания операции обеспечивает спокойное и безболезненное пробуждение после наркоза 4 . Хорошо зарекомендовали себя в комплексном обезболивании.
2. Средства, влияющие на восприятие боли. Вводятся для предупреждения гиперчувствительности и развития хронического болевого синдрома 4 .
3. Регионарное обезболивание (анальгезия). Применение метода основано на прерывании потока болевых импульсов от зоны повреждения к спинному и головному мозгу 4 .

Для каждого пациента комплексная схема обезболивания подбирается индивидуально. Во внимание принимаются такие факторы, как возраст, пол, объем хирургического вмешательства, сопутствующая патология, психические особенности, чувствительность к боли и ее наличие до операции.

Как снять боль?

Для начала определимся с тем, что такое боль? Боль — это защитная реакция организма, предохраняющая этот самый организм от повреждения. Допустим, вы обожгли руку, почувствовали боль, и еще ничего не осознав, уже отдернули руку от горячего предмета, тем самым, предотвратив дальнейшее повреждение. В этом и заключается защитная реакция боли.

Но рука продолжает болеть даже после того, как повреждающий фактор перестал на нее воздействовать. Это связано с тем, что из поврежденных тканей руки начали выделяться медиаторы воспаления. Их выделение — это тоже защитная реакция организма и нужна она для того, чтобы сначала локализовать, а затем активизировать процессы заживления. То же самое происходит и при удалении зуба, при переломах костей, при воспалении мышц, ушибах и т.д.

Таким образом, воздействуя на медиаторы воспаления, мы одновременно воздействуем и на боль.

Анальгетики

Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВС)

Для этого воздействия существует обширная группа нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (НПВС). Они различаются или по силе противовоспалительного действия (Индометацин, Диклофенак, Ибупрофен и дрю), или, преимущественно, по обезболивающему эффекту (Кетонал, Кеторол, Целекоксиб и др.), но есть и средства сбалансированного действия (Нимесулид, Парацетамиол, Анальгин и др).

Все НПВС вызывают поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, провоцируя процессы язвообразования, поэтому должны применяться совместно с ингибитором протонной помпы – Омепразолом. Так же вся эта группа препаратов повреждает печень, некоторые препараты воздействуют и на почки, а Анальгин способен полностью угнетать кроветворение, почему и запрещен к применению во всем мире, кроме России.

Индометацин, Диклофенак, Ибупрофен и другие препараты преимущественно противовоспалительного действия используются тогда, когда за счет воспаления и отека нарушается какая-либо функция, например при воспалении суставов, болях в спине и т.д.

Препараты преимущественно обезболивающего действия — Кетонал, Кеторол, Целекоксиб — используются для снятия острой боли, например, после удаления зуба в послеоперационном периоде и т.д.

Препараты сбалансированного действия применяются при легких и средней выраженности, часто возникающих болях, иногда совместно с другими препаратами (остеохондроз позвоночника, головные боли, при менструальных болях совместно с но-шпой и т.д.). Использовать препараты группы НПВС, получив травму (например, сломав в лесу ногу), вы, конечно, можете, но знайте, что обезболивающий эффект развивается не быстро, и помните о побочных эффектах.

Наркотические анальгетики

Наркотические анальгетики быстро подавляют все виды боли на ограниченное время (Морфин и Промедол действуют 6 часов, Фентанил — 20 минут). Незаменимое средство при множественных повреждениях (политравмах) для профилактики травматического шока, для борьбы с болью в остром периоде инфаркта миокарда, ожоговой или травматической болезни, в послеоперационном периоде. Наркотические анальгетики находятся на строгом предметно-количественном учете, в связи с возможностью вызывать угнетение дыхания при внутривенном введении и развитии зависимости при систематическом приеме. Вот на этом предлагаю остановиться подробнее.

Самым сильным наркотическим анальгетиком является Фентанил, который я ежедневно ввожу внутривенно людям, лежащим у меня на операционном столе. И еще ни у одного человека не произошло угнетения дыхания до такой степени, чтобы мне пришлось проводить ему искусственную вентиляцию лёгких.

Некоторое угнетение дыхания возможно при использовании Морфина, но его редко вводят внутривенно болюсом, разве только при инфаркте миокарда (быстрое введение без разведения). Чаще Морфин назначается в послеоперационном периоде внутримышечно.

Входящий в состав войсковых аптечек Промедол вводится подкожно или внутримышечно, и так же не отмечено ни одного случая значимого угнетения дыхания после его применения.

А вот тошнота будет сопутствовать применению любых наркотических анальгетиков, куда бы вы их не ввели. Это следует иметь в виду, обезболив в полевых условиях человека, так как если он будет находится в состоянии оглушения, то есть опасность аспирации в дыхательные пути рвотных масс.

Так же немаловажным является факт развития зависимости и привыкания при использовании наркотических анальгетиков длительное время. Эта опасность действительно существует, но вряд ли вам кто-то будет назначать наркотики дольше пяти суток. Поэтому риск развития зависимости при правильном применении медицинских наркотических анальгетиков, на мой взгляд, минимален.

То же касается своеобразного чувства удовлетворения при использовании Морфина и Промедола, носящее название эйфории. На самом деле пострадавшему с переломом бедра посреди леса, или военнослужащему с ранением в грудь после обезболивания будет не до эйфории. Да и обычному человеку, желающему испытать на себе, что же это такое за счастье, одной и даже двух ампул будет недостаточно для того, чтобы получить хоть какое-нибудь удовольствие. Проще выпить водки.

Но риск развития лекарственной зависимости (физической, а затем и психологической) при применении наркотиков действительно существует, об этом необходимо помнить всегда, а так же об уголовной ответственности за их приобретение, хранение и транспортировку. Поэтому, если в ваших руках остался после кончины онкологического больного пластырь с фентанилом или купленная по рецепту для него же упаковка Трамадола, то, я думаю, вы сами для себя решите, как с ними поступить.

Местные анестетики

Бывают эфирные анестетики (Новокаин) и амидные анестетики (Лидокаин). Первые вызывают аллергию, вторые — нет. Существуют так же высокопотентные местные анестетики, такие как Бупивокаин и Ропивокаин, которые используются для проводниковой анестезии в условиях операционной и только врачами-анестезиологами.

0,5% Новокаин и 2% Лидокаин я рекомендую иметь в своей аптечке любому уважающему себя выживальщику, вместе со шприцами для их введения.

Дело в том, что развивающийся при массивной травме травматический или болевой шокпатогенетически берет свое начало с интенсивной болевой импульсации из места повреждения. Когда эта импульсация запредельна по своей силе, то центральная нервная система реагирует тем, что выдает те реакции, которые и приводят к развитию шока.

Поэтому, чем раньше будет прерван поток болевых импульсов из места повреждения, тем меньше вероятность развития травматического или болевого шока.

Для этого бывает достаточно ввести местный анестетик в края раны или место над переломом. Если вы пострадавший, делайте это сами себе, не позволяя помочь товарищу, только если тот — не медицинский работник.

Перед тем, как ввести анестетик, не забудьте обработать антисептиком кожу в месте введения и, введя иглу, потяните поршень шприца сначала на себя. Дело в том, что все местные анестетики вызывают паралич сосудистого русла, если попадают в кровеносный сосуд, а анестетик Маркаинмгновенно вызывает остановку сердца. Как пример – у вас ведь кружилась голова после того, как вам проводили инфильтрационную анестезию перед удалением зуба? Некоторые даже при этом падали в обморок. Вот это и есть сосудистая реакция, а не аллергия, как многие привыкли это явление называть. Поэтому перед введением в ткани анестетика убедитесь, что в шприц не поступает кровь.

Об альтернативных способах обезболивания

Самым древний и надежный способ обезболивания — холод, но правда он обладает кратковременным обезболивающим эффектом. Охладите травмированную конечность, обложив ее емкостями со льдом, гипотермическими пакетами или поместив в холодную воду. Боль уменьшиться, но не исчезнет полностью.

В продаже имеются специальные охлаждающие спреи, распыляемые из баллончика. Их недостаток — короткое обезболивающее действие и ограниченное число распылений.

Вторым методом обезболивания является жгут. Компрессия нервного ствола вызывает его ишемию, что так же приводит к уменьшению боли. Правда, при таком методе обезболивания есть опасность остаться с парализованной конечностью из-за необратимой ишемии компрессированного нерва.

Третьим методом, способом, как снять боль, является иммобилизация. Придайте травмированной конечности неподвижность и вы заметите, как уменьшиться боль.

Еще одним методом купирования боли является акупунктура (иглоукалывание), но в полевых условиях вы вряд ли сможете ее применить.

Что положить в аптечку?

Вернемся к аптечке. О местных анестетиках я уже написал — 0,5% Новокаин и 2% Лидокаин со шприцами должен быть в любой аптечке. Из НПВС я бы рекомендовал иметь Кетонал в ампулах по 100мг, или же Целекоксиб в таблетках. Тем, у кого часто болит голова, рекомендую всегда иметь с собой Нурофен, чтобы снять боль, если только она не вызвана мигренью. При болях в спине хорошо зарекомендовал себя Мелоксикам в суточной дозе 15 мг.

Теперь о том, о чем говорить не рекомендуется

Существует препарат, предназначенный для лечения нейропатической боли который — Прегабалин (Лирика). Его можно купить в некоторых Интернет-аптеках без рецепта, или же попросить своих родственников и знакомых страдающих болями в ногах сходить к врачу за рецептом.

Прегабалин представляет собой аналог наркотического анальгетика, который может снять боль в экстренной ситуации при отсутствии под рукой других обезболивающих средств. На мой взгляд, если вам удастся положить в свою аптечку хотя бы несколько таблеток Прегабалина, то о других обезболивающих можно будет забыть. Только помните о том, что препарат способен быстро вызывать привыкание и зависимость, а так же сонливость и нечеткость зрения.

Как снять боль?

Для начала определимся с тем, что такое боль? Боль — это защитная реакция организма, предохраняющая этот самый организм от повреждения. Допустим, вы обожгли руку, почувствовали боль, и еще ничего не осознав, уже отдернули руку от горячего предмета, тем самым, предотвратив дальнейшее повреждение. В этом и заключается защитная реакция боли.

Но рука продолжает болеть даже после того, как повреждающий фактор перестал на нее воздействовать. Это связано с тем, что из поврежденных тканей руки начали выделяться медиаторы воспаления. Их выделение — это тоже защитная реакция организма и нужна она для того, чтобы сначала локализовать, а затем активизировать процессы заживления. То же самое происходит и при удалении зуба, при переломах костей, при воспалении мышц, ушибах и т.д.

Таким образом, воздействуя на медиаторы воспаления, мы одновременно воздействуем и на боль.

Анальгетики

Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВС)

Для этого воздействия существует обширная группа нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (НПВС). Они различаются или по силе противовоспалительного действия (Индометацин, Диклофенак, Ибупрофен и дрю), или, преимущественно, по обезболивающему эффекту (Кетонал, Кеторол, Целекоксиб и др.), но есть и средства сбалансированного действия (Нимесулид, Парацетамиол, Анальгин и др).

Все НПВС вызывают поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, провоцируя процессы язвообразования, поэтому должны применяться совместно с ингибитором протонной помпы – Омепразолом. Так же вся эта группа препаратов повреждает печень, некоторые препараты воздействуют и на почки, а Анальгин способен полностью угнетать кроветворение, почему и запрещен к применению во всем мире, кроме России.

Индометацин, Диклофенак, Ибупрофен и другие препараты преимущественно противовоспалительного действия используются тогда, когда за счет воспаления и отека нарушается какая-либо функция, например при воспалении суставов, болях в спине и т.д.

Препараты преимущественно обезболивающего действия — Кетонал, Кеторол, Целекоксиб — используются для снятия острой боли, например, после удаления зуба в послеоперационном периоде и т.д.

Препараты сбалансированного действия применяются при легких и средней выраженности, часто возникающих болях, иногда совместно с другими препаратами (остеохондроз позвоночника, головные боли, при менструальных болях совместно с но-шпой и т.д.). Использовать препараты группы НПВС, получив травму (например, сломав в лесу ногу), вы, конечно, можете, но знайте, что обезболивающий эффект развивается не быстро, и помните о побочных эффектах.

Наркотические анальгетики

Наркотические анальгетики быстро подавляют все виды боли на ограниченное время (Морфин и Промедол действуют 6 часов, Фентанил — 20 минут). Незаменимое средство при множественных повреждениях (политравмах) для профилактики травматического шока, для борьбы с болью в остром периоде инфаркта миокарда, ожоговой или травматической болезни, в послеоперационном периоде. Наркотические анальгетики находятся на строгом предметно-количественном учете, в связи с возможностью вызывать угнетение дыхания при внутривенном введении и развитии зависимости при систематическом приеме. Вот на этом предлагаю остановиться подробнее.

Самым сильным наркотическим анальгетиком является Фентанил, который я ежедневно ввожу внутривенно людям, лежащим у меня на операционном столе. И еще ни у одного человека не произошло угнетения дыхания до такой степени, чтобы мне пришлось проводить ему искусственную вентиляцию лёгких.

Некоторое угнетение дыхания возможно при использовании Морфина, но его редко вводят внутривенно болюсом, разве только при инфаркте миокарда (быстрое введение без разведения). Чаще Морфин назначается в послеоперационном периоде внутримышечно.

Входящий в состав войсковых аптечек Промедол вводится подкожно или внутримышечно, и так же не отмечено ни одного случая значимого угнетения дыхания после его применения.

А вот тошнота будет сопутствовать применению любых наркотических анальгетиков, куда бы вы их не ввели. Это следует иметь в виду, обезболив в полевых условиях человека, так как если он будет находится в состоянии оглушения, то есть опасность аспирации в дыхательные пути рвотных масс.

Так же немаловажным является факт развития зависимости и привыкания при использовании наркотических анальгетиков длительное время. Эта опасность действительно существует, но вряд ли вам кто-то будет назначать наркотики дольше пяти суток. Поэтому риск развития зависимости при правильном применении медицинских наркотических анальгетиков, на мой взгляд, минимален.

То же касается своеобразного чувства удовлетворения при использовании Морфина и Промедола, носящее название эйфории. На самом деле пострадавшему с переломом бедра посреди леса, или военнослужащему с ранением в грудь после обезболивания будет не до эйфории. Да и обычному человеку, желающему испытать на себе, что же это такое за счастье, одной и даже двух ампул будет недостаточно для того, чтобы получить хоть какое-нибудь удовольствие. Проще выпить водки.

Но риск развития лекарственной зависимости (физической, а затем и психологической) при применении наркотиков действительно существует, об этом необходимо помнить всегда, а так же об уголовной ответственности за их приобретение, хранение и транспортировку. Поэтому, если в ваших руках остался после кончины онкологического больного пластырь с фентанилом или купленная по рецепту для него же упаковка Трамадола, то, я думаю, вы сами для себя решите, как с ними поступить.

Местные анестетики

Бывают эфирные анестетики (Новокаин) и амидные анестетики (Лидокаин). Первые вызывают аллергию, вторые — нет. Существуют так же высокопотентные местные анестетики, такие как Бупивокаин и Ропивокаин, которые используются для проводниковой анестезии в условиях операционной и только врачами-анестезиологами.

0,5% Новокаин и 2% Лидокаин я рекомендую иметь в своей аптечке любому уважающему себя выживальщику, вместе со шприцами для их введения.

Дело в том, что развивающийся при массивной травме травматический или болевой шок патогенетически берет свое начало с интенсивной болевой импульсации из места повреждения. Когда эта импульсация запредельна по своей силе, то центральная нервная система реагирует тем, что выдает те реакции, которые и приводят к развитию шока.

Поэтому, чем раньше будет прерван поток болевых импульсов из места повреждения, тем меньше вероятность развития травматического или болевого шока.

Для этого бывает достаточно ввести местный анестетик в края раны или место над переломом. Если вы пострадавший, делайте это сами себе, не позволяя помочь товарищу, только если тот — не медицинский работник.

Перед тем, как ввести анестетик, не забудьте обработать антисептиком кожу в месте введения и, введя иглу, потяните поршень шприца сначала на себя. Дело в том, что все местные анестетики вызывают паралич сосудистого русла, если попадают в кровеносный сосуд, а анестетик Маркаин мгновенно вызывает остановку сердца. Как пример – у вас ведь кружилась голова после того, как вам проводили инфильтрационную анестезию перед удалением зуба? Некоторые даже при этом падали в обморок. Вот это и есть сосудистая реакция, а не аллергия, как многие привыкли это явление называть. Поэтому перед введением в ткани анестетика убедитесь, что в шприц не поступает кровь.

Об альтернативных способах обезболивания

Самым древний и надежный способ обезболивания — холод, но правда он обладает кратковременным обезболивающим эффектом. Охладите травмированную конечность, обложив ее емкостями со льдом, гипотермическими пакетами или поместив в холодную воду. Боль уменьшиться, но не исчезнет полностью.

В продаже имеются специальные охлаждающие спреи, распыляемые из баллончика. Их недостаток — короткое обезболивающее действие и ограниченное число распылений.

Вторым методом обезболивания является жгут. Компрессия нервного ствола вызывает его ишемию, что так же приводит к уменьшению боли. Правда, при таком методе обезболивания есть опасность остаться с парализованной конечностью из-за необратимой ишемии компрессированного нерва.

Третьим методом, способом, как снять боль, является иммобилизация. Придайте травмированной конечности неподвижность и вы заметите, как уменьшиться боль.

Еще одним методом купирования боли является акупунктура (иглоукалывание), но в полевых условиях вы вряд ли сможете ее применить.

Что положить в аптечку?

Вернемся к аптечке. О местных анестетиках я уже написал — 0,5% Новокаин и 2% Лидокаин со шприцами должен быть в любой аптечке. Из НПВС я бы рекомендовал иметь Кетонал в ампулах по 100мг, или же Целекоксиб в таблетках. Тем, у кого часто болит голова, рекомендую всегда иметь с собой Нурофен, чтобы снять боль, если только она не вызвана мигренью. При болях в спине хорошо зарекомендовал себя Мелоксикам в суточной дозе 15 мг.

Теперь о том, о чем говорить не рекомендуется

Существует препарат, предназначенный для лечения нейропатической боли который — Прегабалин (Лирика). Его можно купить в некоторых Интернет-аптеках без рецепта, или же попросить своих родственников и знакомых страдающих болями в ногах сходить к врачу за рецептом.

Прегабалин представляет собой аналог наркотического анальгетика, который может снять боль в экстренной ситуации при отсутствии под рукой других обезболивающих средств. На мой взгляд, если вам удастся положить в свою аптечку хотя бы несколько таблеток Прегабалина, то о других обезболивающих можно будет забыть. Только помните о том, что препарат способен быстро вызывать привыкание и зависимость, а так же сонливость и нечеткость зрения.